SOLICITA TU FÓRMULA

Nombre del paciente*

Nombre del doctor*

Titular de la farmacia

NIF o CIF*

Dirección de entrega*

Población*

Código Postal*

Provincia*

Teléfono*

Tu email*

Descripción de la fórmula

Cantidad solicitada

Observaciones

Adjuntar receta:

Selecciona agencia de transporte
NacexSeur
Autorizo a LA VALL LOGISTICS S.L. (NACEX) CIF: B-97413660 o a SOMEVA, S.L. (SEUR ) CIF: B46358842 a pasar a recoger por su Farmacia (Farmacia Jose A. Giner Perello, Virgen de los desamparados 6, 46869 Atzaneta de albaida) los medicamentos que estén encargados a mi nombre y hacérmelos llegar a mi domicilio.
De acuerdo con el contrato establecido mediante este documento, solicito a la Oficina de Farmacia Elaboradora (Farmacia Perelló) y adjuntando copia de la correspondiente prescripción facultativa, la elaboración de una fórmula magistral o preparado oficial. Así como doy mi consentimiento para que se haga llegar a mi dirección mediante la agencia de reparto pertinente.
Acepto la Política de privacidad

* Campos necesarios